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是否具有美國公民身分  
姓名: 性別:
市內電話: 行動電話:
身分證號: 電子信箱:
月對帳單: 目前僅提供電子對帳單 生日:

戶籍地址:

請務必與身分證背面"地址"相同(含鄰里)
通訊地址:
緊急聯絡人: 緊急連絡人電話
職業: 服務機關名稱:
服務機構電話:
服務機構地址:
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